【摘要】目的：探讨老年人结直肠癌围手术期合并糖尿病的外科治疗。方法：回顾性分析2000年1月～2006年12月收治的的40例老年人结直肠癌合并糖尿病患者的临床资料。结果：40例患者均在密切监测空腹血糖和尿糖的同时服药至术前，行择期手术，无手术死亡。术后共发生各类并发症24例次，无吻合口瘘和酮症酸中毒等严重并发症。所有患者均安全度过围手术期。结论： 对于结直肠癌合并糖尿病的老年患者，围手术期严格控制血糖和尿糖，是非常必要的。
　　【关键词】老年；糖尿病；结直肠癌；围手术期
　　文章编号：1009-5519（2008）05-0692-02 中图分类号：R73 文献标识码：A
　　
　　糖尿病被认为是外科手术的危险因素之一，可增加腹部外科手术后的并发症和死亡率[1]。我院自2000年1月～2006年12月，有40例老年结直肠癌合并糖尿病患者在本科行肿瘤手术切除，现对其资料分析如下。
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1一般资料：本组40例中，男26例，女14例，年龄65～84岁，平均74.3岁。肿瘤位于右半结肠区9例，左半结肠区12例，直肠19例，DukesA期4例，B期14例，C期21例，D期1例。全部病例均为2型糖尿病患者，术前空腹血糖均大于6.20 mmol/L。且其中10例入院前无糖尿病史及任何糖尿病症状，入院后术前检查发现血糖增高，确诊糖尿病。
　　1.2手术方法：均行择期手术。右半结肠切除术9例，左半结肠切除术12例，Dixon 11例，Miles 6例，局部切除2例。对距肛门5 cm以上的直肠肿瘤运用双吻合器尽量行保肛手术，5 cm以下则以Miles手术为主，Miles手术后的会阴部伤口均采用一期缝合并放置引流管。
　　1.3围手术期处理：（1）术前：患者入院后，常规行生化等检查，术前空腹血糖均控制低于8.5mol/L，尿酮(-)。如患者入院前用口服降糖药控制血糖并控制良好者，在密切监测空腹血糖和尿糖的同时服药至术前；如血糖控制不好，则于术前1周改用速效胰岛素治疗。补充肠内营养及肠道准备。水、电解质、酸碱平衡失调者应纠正。术前都应用足量强效的广谱抗生素，术前30分钟给予广谱抗生素脉推注1次。术前尽量缩短禁食时间，避免体内酮体生成。（2）术中：采用连续硬膜外加全麻，术中除进行常规处理外，还视手术时间、麻醉方式、手术大小程度，判断因刺激引起的应激性血糖增高情况，一般间隔25min做1次血糖监测，术中补液要按糖和胰岛素比例3:1或4:1配液静脉补给，根据血糖的监测情况及时调整补液的速度和糖与胰岛素比例。（3）术后：最初的3～5天通过血糖监测，合理调配每天的液体、胰岛素、氯化钾、复方氨基酸、白蛋白和脂肪乳剂的补充。采用3L袋混合补液，胰岛素与葡萄糖按1u：3～4g给予，并根据血糖情况随时调整。一旦患者恢复饮食，则改用皮下胰岛素注射或口服降糖药控制血糖。对症止痛药尽量少用。术后采用广谱抗生素加甲硝唑抗感染，严重感染或一般情况较差的患者则用第三代头孢加甲硝唑。
　　
　　2结果
　　
　　40例患者均安全度过手术及围手术期。术后平均住院13（11～26）天，无手术死亡。术后共发生各类并发症24例次，其中切口愈合欠佳8例、肺部感染6例、心律失常4例，泌尿系统感染6例，均在更换强有力抗生素治疗后痊愈。无吻合口瘘和酮症酸中毒发生。经术后治疗均逐渐过渡到术前血糖控制的水平，能够尽早进食，尽快恢复。
　　
　　3讨论
　　
　　糖尿病是外科手术患者的一个危险因素，对老年患者尤其如此，这一点已越来越多为外科医生所认识[2]。糖尿病患者由于糖原储存不足，高血糖等易产生酮症酸中毒、组织愈合不良、感染、心血管等意外等严重并发症，给外科治疗带来严重的危险性。近年来老年人结直肠癌合并糖尿病的患者日渐增多，为了能最大限度的减少手术危险性和术后并发症的发生，患者的术前准备就显得尤为重要。对老年患者的内科情况，如营养状况，血糖水平以及可能存在的并发症如冠心病、高血压病、神经病变、肾脏病等做全面了解，针对老年糖尿病患者的特点在围手术期除一般治疗外，主要以控制血糖、防止发生酮症和低血糖及代谢紊乱为主要措施。一般认为当糖尿病未控制时，发生手术后并发症和手术死亡率明显增加。应充分考虑老年糖尿病患者行外科手术时所生的不利因素。合并心脏血管病变者病情更复杂，处理更为困难。持续高血糖可造成肉芽组织生长缓慢，切口愈合不良，也可发生水与电解质紊乱、酸中毒、低血钾。本组40例在行外科手术期间由于病情估计充分，适时测血糖，合理调配胰岛素用量，选择强有效抗生素抗感染，使患者在手术重创后通都能平稳度过围手术期。对于术前血糖应控制在什么水平，目前尚无统一标准。本组病例术前空腹均控制低于8.5 mmol/L，尿酮（-）与文献报道相似[3]。尿酮（ ）则为手术禁忌，需协同内科医生治疗后使尿酮转为（-）方可手术。老年糖尿病患者，全身及局部抵抗力下降，手术感染率较高，故术前应给予预防性抗生素的使用。对老年糖尿病患者围手术期胰岛素用量目前也尚无定式，一般认为在补充葡萄糖液体中应按1g 葡萄糖给予0.3～0.4 u胰岛素，有合并症时胰岛素的需要量较高。本组患者均采用对生理干扰小的连续硬膜外麻醉加全麻，尽量减少全麻药用量，降低呼吸循环代谢等方面的影响；尽量减少内脏牵拉反应。老年结直肠癌合并糖尿病患者因肿瘤消耗增加和术前摄入不足，再加上手术中出血及丢失大量水分，易诱发糖尿病酮症酸中毒和乳酸性酸中毒，为防止术中脂肪的过度分解，产生过多酮体，应适当增加葡萄糖输入量。胰岛素与葡萄糖的比例应控制在1u :3～4 g，并定时监测血糖。郁宝铭[4]认为老年患者首要做的是切除肿瘤，防止梗阻，改善生活质量，而不在于彻底根治。我们的手术选择尽量要求创伤小，出血少，牵拉轻及时间短，避免行扩大根治术。术后血糖的控制对老年糖尿病患者安全度过围手术期相当重要，可减少感染、吻合口瘘、切口裂开等并发症的发生。手术结束后仍应监测血糖、尿糖、电解质等各项指标，并加强营养支持。糖尿病与感染，二者相互影响，互为因果，感染可引起或加重糖尿病，而糖尿病患者则容易感染。术后早期胰岛素管理最安全的方法是静脉用药。进食后采用胰岛素静脉滴注或皮下注射。对直肠癌手术，盆腔内置双根引流管，对渗血较多者，可用抗生素溶液灌洗引流，也能有效治疗吻合口瘘及盆腔脓肿。本组10例患者术后并发切口愈合欠佳和肺部感染，根据感染病因，体液培养药敏试验，选择广谱高效足量抗生素，均获痊愈。对合并外科疾病的老年糖尿病患者利用先进的微量血糖仪进行围手术期的血糖严密监测，合理使用胰岛素、调配水、电解质、能量的供给，对手术后的恢复是非常重要的。我们认为对于合并糖尿病的老年结直肠癌患者，控制血糖和控制感染同等重要。高质量的护理也能防止发生术后并发症。