人力资源和社会保障部有关部门日前透露，在政府的主导下，今后社区将成为医疗保险事业的主阵地。对这个话题，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任吴光和北京大学公共卫生学院副教授刘继同进行了解读。
选择社区是社会发展的必然
刘继同表示，医疗保险管理以及服务进入社区，是为解决医保基金以及医保病人看病难与看病贵的现实困局而提出的应对之道。社区是社会实体与社会现实相结合的产物，它有着多种多样的结构功能。从社区管理职责的历史变迁可以看出，社区的功能从组织管理向社会服务转变。1958年，街道设置的科室包括办事科、民政科、居民科、财务科，到1994年的时候，则扩充到行政、经济、财政、居民、民政、司法、文教、计划生育、城管、综合治理、绿化、劳动、市容。发展到今年，就业与社会保障以及社区建设服务的功能已经成为社区的主要内容。可以这么说，医疗保险事业进入社区是社区发展与社会保障事业发展的结果，带有一定的历史必然性。
吴光称，社区医疗保险管理服务从人们对社区医疗保险需求出发，通过制定具体的社区管理服务政策等，最大限度地满足人们对社区医疗保险业务的需要。
从政策层面来讲，明确 “社会保障事业进社区”要追溯到1998年颁发的国发44号文——《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，其中规定： “积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。”到了2006年，原劳动和社会保障部出台 《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》。这是针对医疗保险进社区专门出台的一个文件，该文件对纳入到社区的原则、纳入项目、纳入办法都作出了具体规定。
去年国务院启动居民医保试点工作时，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》再次明确：“充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，适当提高参保居民在社区卫生服务机构就医时基金的支付比例。”
国家出台的这些宏观政策，为医疗保险事业下沉到社区提供了必要的政策支持，也为社区医疗保险业务的开展提供了绝佳契机。
实现单位管理到社会化管理的转变
吴光表示，随着社会的发展，社区功能在不断扩展。再就业、失业保险、退休人员社会化管理服务、医疗保险管理等等内容都是以前街道或者居委会没有设置的政府派出功能。随着单位化的式微，医疗保险进入社区、社区扩展政府服务管理功能就成为必然。
随着医保进程的加快，到 “十一五”期末，我国医疗保险的目标是要实现人人享有医保，实现服务社会化、城乡一体化。在这个大背景下，对传统的依托单位组织参保的经办方式提出了挑战，从管理到单位向管理到个人的转变成为必然。
医疗保险事业进入社区主要是将前期的参保登记、缴费、就医管理、咨询、宣传等工作下放到社区。社区管理与服务的对象包括：各种医疗保险制度的参保人员，尤其是非从业人员、灵活就业人员等以个人身份参保的人员。与此同时，社区需要为参保病人的一般常见病、多发病或者慢性病患者提供医疗服务。
在社区要做好首诊与双向转诊。定点社区卫生服务机构应该核对人、证、卡，发生的医疗费用通过医保信息系统上传至统筹地区医保经办机构。患者凭医保证卡到首选的社区卫生服务机构就医，必要时按规定向医保经办机构报备，进行双向转诊。在社区的患者可以申请家庭病床管理。对于一些慢性病患者，社区定点医疗机构可设立为慢性病参保人员服务的项目。
同时社区要能做到为社区参保人员建立健康档案。通过对参保人员信息的收集与整理，并以家庭为单位建立健康档案，对健康档案实施动态管理。
对社区与其上级管理部门的职能的划分，刘继同表示，随着社会发展，社区组织机构自主性与社会性将逐步增强，社区保障功能由原来的社会救济转向社会保障服务。社区的功能更加注重服务性、倡导生活健康化与社区整个环境的健康化。这种功能定位就说明，社区侧重于服务，而其上级主管部门则侧重于管理。
吴光说，目前，社区与医保管理机构的功能划分是以医疗保险经办机构为管理主体。他们侧重于管理基金的安全、参保人员的信息以及定点医疗机构的审批与年检等等，而社区主要承担服务功能。医保事业进入社区之后，其职责划分应该是这样：基金管理、信息管理向上 (经办机构)集中，服务向下 (社区)延伸。
诸多难题尚待破解
刘继同表示，有些问题如果得不到有效解决，医保进入社区就不会彻底。比如，基层卫生服务与社区医疗服务是什么样的关系？一级医院以及各类卫生院、门诊部、卫生所、医务室和社区卫生服务机构的资源如何整合利用？这些是有关资源利用的问题。
在医疗保险推进过程中，分城镇职工、居民、综合性保险与医疗救助等等不同的层次，在这些不同的制度中，参保病人如何转移接续？也就是说，医疗保险服务的流动性如何满足劳动力市场开放的需求？统筹基金结余过大如何解决？这是医疗保险制度本身的问题。
鼓励参保人员社区就医的政策还需要进一步研究，还需要积极探索参保人员社区就医的服务模式，这是社区工作本身需要探索解决的问题。
